BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL VERIFIKASI FAKTUAL PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH

BERITA ACARA PENYERAHAN

HASIL VERIFIKASI FAKTUAL PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH

PEMILU ANGGOTA DPR, DPD & DPRD TH. 2014 DARI RUMAH KE RUMAH

Pada hari ini ............................ tanggal ................................................ bulan .......................... tahun dua ribu tiga belas.

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

N a m a                       :  ..........................................................

Jabatan                       : PANTARLIH TPS                 : ..................

   Desa                                     : ..................

   Kecamatan                           : ..................

Telah menerima SIDALIH dari PPS dengan rincian sebagai berikut :

NO	FORM	DATA PEMILIH		JUMLAH
		L	P
1	Model A.O.KPU (SIDALIH)
Jumlah

Dari hasil verifikasi faktual Pemutakhiran Data Pemilih Pemilu Anggota DPR, DPD & DPRD Th. 2014 ditemukan :

NO	KATEGORI	DATA PEMILIH		JUMLAH
		L	P
1	Meninggal dunia
2	Alih status ke TNI/POLRI
3	Ganda
4	Belum cukup umur
5	Pindah domisili
6	Tidak Dikenal
Jumlah

Hasil verifikasi faktual Pemutakhiran Data Pemilih Pemilu Anggota DPR, DPD & DPRD Th. 2014 dari rumah ke rumah berupa :

NO	FORM	DATA PEMILIH		JUMLAH
		L	P
1	Model A.O.KPU
2	Model A.A.KPU (pemilih baru)
Jumlah

Kepada                       :

N a m a                       :  ..........................................................

Jabatan                       :  Ketua PPS Desa      : …………………….

   Kecamatan              : Gandusari

Selanjutnya saya siap membantu pemutakhiran data pemilih sampai masa tugas Pantarlih berakhir.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

............................, .....................2013

Yang menyerahkan : PANTARLIH TPS...... ...............................................

Penerima : Ketua PPS Desa .............. ...............................................